POUR UN SYSTEME DE SANTE SOLIDAIRE ET PROGRESSISTE

Par Ladislas Polski, Secrétaire National à la santé / avril 2006

Le système de soins constitue dans notre pays l’un des éléments fondamentaux du pacte républicain, puisqu’il assure une couverture universelle, égalitaire et solidaire des dépenses de santé de toute personne qui vit en France. Cependant, un certain nombre de menaces pèsent sur lui, et il convient de réfléchir aux moyens de pérenniser son financement, d’organiser son fonctionnement de façon optimale, d’en réduire les inégalités persistantes, et de dénoncer les dérives graves auxquelles conduit la politique du gouvernement de la droite. Par ailleurs, une vision à long terme impose de rappeler les éléments fondamentaux du modèle de santé auquel sont attachés les Français, ainsi que de dégager des perspectives et des objectifs.

A) UN FINANCEMENT A PERENNISER

Quelle place pour la santé dans notre société ? La réflexion sur le financement de notre système de santé implique un questionnement sur la place que souhaite accorder la société à la santé de chacun. Considérer que la santé est à la base du bien-être des citoyens est une évidence. Dès lors, celle-ci mérite un financement à la hauteur de son importance. Actuellement, les dépenses de santé représentent environ 10% du PIB, et elles augmentent plus vite que la richesse nationale. L’allongement de la durée de la vie, l’apparition constante de nouvelles techniques médicales, l’aspiration légitime, pour des citoyens sensibilisés aux questions de santé, à une prise en charge optimale, rendent l’augmentation des dépenses de santé inexorable. Reste donc à trouver les solutions adaptées pour financer un système de soins qui doit tendre à une efficience maximale, mais dont le caractère coûteux pour la collectivité doit être accepté, à la mesure de l’importance que revêt la santé de chacun pour la société. Il convient par ailleurs de rappeler à ceux qui n’ont de cesse de dénoncer le modèle social français que notre système de santé a été considéré comme le meilleur du monde par l’OMS en 2000, ce qui ne nous dispense pas de travailler à la correction de ses dysfonctionnements. La gestion du système de soins implique de se pencher sur les recettes et sur les dépenses liées à son fonctionnement.

Des recettes à consolider. Pour les recettes, il convient là encore de rappeler des éléments fondamentaux. Ainsi, une des caractéristiques de notre système de soins est qu’il repose sur un financement collectif. Ce principe de base de notre pacte républicain, qui garantit la solidarité du système, impose de considérer avec précaution toute mesure tendant à renforcer la part individuelle du financement. Plusieurs mesures adoptées par la majorité actuelle vont dans le sens de ce renforcement de la participation individuelle du patient : forfait de un euro par consultation, augmentation du forfait journalier hospitalier, instauration d’un forfait de 18 euro à la charge du patient pour tous les actes d’un montant supérieur à 91 euro. On sait par ailleurs l’appétit avec lequel les compagnies d’assurances privées s’intéressent aux systèmes de santé européens. La victoire au référendum du 29 mai 2005 contre le traité constitutionnel et son principe de concurrence libre et non faussée qui risquait de gravement déstabiliser notre Sécurité sociale, ne doit pas nous faire baisser la garde. En effet, la volonté de passer d’un financement solidaire à un financement individuel est à la base de l’idéologie que les libéraux souhaitent répandre : l’OMC souhaite inclure la santé dans le champ d’action de la libre concurrence. On se souvient du rapport Chadelat, rendu public en avril 2003, qui préconisait l’instauration d’un système comportant trois niveaux de couverture : une assurance maladie obligatoire, associée à une assurance maladie complémentaire dite de base, à laquelle s’ajouterait une assurance personnelle (troisième niveau) pour ceux qui en ont les moyens. Ce financement individuel, « à la carte », de la santé, amène assurément vers une médecine à plusieurs vitesses que nous refusons catégoriquement. Concernant les recettes, le financement par la CSG reste satisfaisant car, portant sur l’ensemble des revenus, y compris sur les revenus financiers des ménages, il comporte une dimension égalitaire. L’apport de la CSG aux recettes de la Sécurité sociale doit être renforcé, quitte à rendre la CSG progressive donc plus juste. Il convient par ailleurs d’envisager les modalités d’une taxation accrue des revenus financiers des entreprises. Pour le calcul des cotisations patronales, la prise en compte de la valeur ajoutée des entreprises plutôt que des salaires doit permettre de favoriser une politique de l’emploi indissociable des préoccupations quant au financement du système. Cette mesure, que nous avions préconisée depuis longtemps, a récemment été reprise à son compte par le Président de la République. Nous serons vigilants quant à la suite qui sera donnée à ces ces déclarations. La réflexion sur la politique des recettes de la Sécurité sociale conduit à aborder la question de l’industrie pharmaceutique et de sa mise à contribution. Nombreux sont ceux en effet qui sont choqués par le contraste saisissant existant entre les immenses profits réalisés par les multinationales du médicament, et le déficit sans cesse en débat de la Sécurité sociale. C’est notamment sur notre système de soins que s’appuie l’industrie pharmaceutique pour réaliser ces profits qui doivent donc largement être mis à contribution dans le cadre des recherches de financement du système. Par ailleurs, le rôle joué par l’industrie pharmaceutique dans les avancées de la recherche mérite que les nouvelles molécules, pour autant qu’elles soient réellement innovantes, puissent bénéficier du prix qu’elles méritent, à hauteur de l’investissement qu’elles ont nécessité pour les laboratoires et à hauteur du caractère réellement innovant qu’elles peuvent porter, dans le cadre d’une gestion conventionnelle du prix du médicament. Enfin, des mesures comme l’affectation intégrale des taxes sur le tabac et l’alcool au régime de base de la Sécurité Sociale doivent venir renforcer l’augmentation des recettes.

Des dépenses à optimiser. Par ailleurs, parallèlement à cette politique des recettes influencée par un souci d’équité, il convient d’optimiser les dépenses de santé afin de réduire un déficit qui s’élevait en 2004 à 11,6 milliards d’euro. La nécessité de mieux gérer le système afin qu’il continue d’exister fait l’unanimité. Il convient par ailleurs de combattre les arguments de ceux qui instrumentalisent les chiffres du déficit afin de décourager les tenants d’un système de santé solidaire. Les efforts doivent être faits dans plusieurs directions :

Les dépenses de médicaments. Elles représentent le premier poste de dépenses après l’hôpital et peuvent être davantage contrôlées : -en continuant de renforcer l’usage des génériques. Ce renforcement implique : -la formation des médecins à la prescription des génériques -l’incitation des pharmaciens à la substitution -l’information des patients quant à l’efficacité et l’innocuité des génériques par rapport aux médicaments « princeps » -la lutte contre les contournements opérés par l’industrie pharmaceutique, notamment lorsqu’elle commercialise des molécules très voisines des anciennes, mais brevetées juste avant le passage de ces anciennes molécules dans le domaine public. -en pratiquant une gestion conventionnelle du prix du médicament associée à une large mise à contribution financière de l’industrie pharmaceutique. -en poursuivant le déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant. Cette démarche est cependant indissociable d’une réflexion sur les conditions d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) des médicaments, afin que seules les molécules ayant réellement prouvé leur efficacité soient considérées comme des médicaments et donc légitimement remboursées à taux maximal.

La coordination des soins en réseaux. Elle peut éviter de nombreux gaspillages. Cependant, il convient de rappeler notre opposition ferme à la nouvelle convention médicale entrée en vigueur en juillet 2005. En effet, l’idée, initialement louable, d’un médecin généraliste placé au centre du système des soins en vue de mieux les coordonner et d’assurer ainsi une meilleure prise en charge, est détournée par la possibilité pour les plus favorisés de rester en dehors du parcours de soins en payant au spécialiste des dépassements d’honoraires non remboursables.

Une réflexion profonde doit être entreprise concernant la rémunération des médecins à l’acte et la légitimité éventuelle de l’introduction d’une rémunération forfaitaire assortie d’un encouragement liant une part des revenus à l’activité réelle. La diminution déjà en cours du nombre d’indemnités journalières, correspondant aux arrêts de travail, est un objectif nécessaire et souhaitable, parce qu’il participe d’un effort de responsabilisation des assurés sociaux pour qui la Sécurité sociale est un bien commun à sauvegarder. Cependant, le contrôle du bien-fondé des arrêts de travail (7% des dépenses d’assurance maladie en 2002) ne doit pas dériver vers la culpabilisation des salariés de bonne foi.

Des mesures de fond Le regroupement de certaines structures de soins, le contrôle des bonnes pratiques médicales par la mise en place de référentiels, l’encouragement d’une formation médicale continue indépendante de l’industrie pharmaceutique, l’importance donnée à la prévention, sont autant d’éléments qui, en rendant le système de soins plus efficient, devraient concourir à la maîtrise des dépenses.

B) UNE ARCHITECTURE DU SYSTEME DE SOINS À RATIONNALISER

La restructuration du système de santé, au-delà de la nécessaire maîtrise médicalisée des dépenses, doit permettre une amélioration des soins. Deux éléments doivent constituer les piliers du système de santé : le médecin traitant et l’hôpital public.

Le médecin traitant, coordinateur des soins. Il est un référent pour le patient. Ce rôle majeur de santé publique qu’est amené à jouer le médecin traitant implique de conduire une véritable politique de la médecine générale : Rendre la médecine générale plus attractive auprès des étudiants. En effet, malgré la réforme du concours de l’internat qui confère à la médecine générale le statut de spécialité à part entière censé la revaloriser, de nombreux postes d’internes en médecine générale n’ont pas été pourvus en 2004. Multiples sont les facteurs qui concourent à rendre la médecine générale peu attractive : rémunération moyenne très inférieure à la moyenne de celle des spécialistes, charge de travail importante peu compatible avec les aspirations légitimes à la qualité de vie et aux loisirs, formation des étudiants encore trop peu axée sur l’exercice professionnel ultérieur. Il convient d’ailleurs de fixer prioritairement les besoins de formation des médecins en fonction des besoins sanitaires du pays et non en fonction des seuls besoins de l’hôpital et de ses filières de formation. Un nécessaire contrôle des bonnes pratiques. Formation médicale continue indépendante de l’industrie pharmaceutique, instauration de référentiels médicaux, évaluation des pratiques sont autant d’avancées nécessaires à une médecine générale de qualité et revalorisée. Une politique d’incitation à l’installation dans les zones de faible densité médicale. Une redéfinition des modalités de la permanence des soins. Vers une rémunération forfaitaire ? Les exigences quant au rôle de santé publique du médecin traitant doivent pouvoir lui faire bénéficier d’une rémunération forfaitaire au-delà du paiement à l’acte, et ce pas seulement pour les patients en ALD.

L’autre pilier fondamental de notre système de santé est l’hôpital public. Il doit à la fois assumer sa fonction sociale, remplir sa mission de service public, et constituer un pôle médical et universitaire d’excellence.

Un rôle social majeur à réaffirmer. Les services des urgences des hôpitaux sont au cœur de la mission sociale de l’hôpital public. Ils constituent le lieu d’accueil et d’orientation de toutes les détresses, qu’elles soient somatiques, psychiques ou sociales. Les urgences ne doivent cependant pas être submergées par cette fonction sociale, et d’autres structures doivent permettre d’accueillir directement certains patients dont l’état de santé ne nécessite pas le plateau technique des urgences, mais que leur situation contraint à être admis sans délai en institution. Dans ce sens, l’augmentation du nombre de places d’accueil pour les personnes âgées et/ou dépendantes dans des structures de moyen séjour doit être renforcée, parallèlement au développement de structures permettant le maintien à domicile à l’aide d’intervenants pluridisciplinaires dans un souci de prise en charge globale du patient. Dans ce contexte, la création d’un cinquième risque ou risque dépendance devrait permettre une meilleure coordination de la prise en charge des personnes dépendantes dont le nombre ne peut qu’augmenter dans les prochaines années, compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie. Pour répondre à l’augmentation permanente de la fréquentation des services d’urgence, il convient de réorganiser les modalités de la permanence de soins, qui doit permettre un travail en réseau associant médecins généralistes, maisons médicales et urgences hospitalières.

Un pôle de performance et d’excellence. Il convient de planifier ses besoins à long terme, tant sur le plan de ses ressources humaines que sur le plan matériel. L’hôpital doit par ailleurs constituer une référence et un recours pour l’ensemble des intervenants du système de soins. Il faut pour cela de renforcer les ponts entre médecine « de ville » et médecine hospitalière, notamment au travers de la mise en place du dossier médical personnel. Dans le cadre d’une politique que nous souhaitons orientée vers la Recherche, les Centre Hospitalo-universitaires se doivent d’être à la pointe en matière d’innovation et de formation.

L’hôpital public, vitrine d’un service public égalitaire et performant La question du service public se pose aussi de façon aiguë pour les hôpitaux locaux. Si le regroupement des structures hospitalières est souhaitable, dans un souci à la fois d’efficacité et de sécurité, ces regroupements ne peuvent se faire que si l’égalité territoriale d’accès aux soins est garantie. Les hôpitaux de proximité conservent par ailleurs leur intérêt propre, qu’il convient de réorienter, notamment dans le cadre de structures de moyen séjour. Ces réorganisations doivent garantir strictement le maintien des emplois créés par l’hôpital, qui assume ainsi pleinement son rôle de service public. Une autre mission du service public hospitalier concerne le domaine de la psychiatrie. La psychiatrie publique doit faire l’objet d’une réflexion profonde, au-delà de l’émotion suscitée ponctuellement par les faits divers. Le système existant de la psychiatrie publique, qui fait le lien entre l’hôpital et l’extérieur à travers la sectorisation et les Centres Médico-Psychologiques notamment, est bon : il convient cependant de lui redonner une place de choix au sein du système de soins en lui donnant les moyens de fonctionner. Par ailleurs, l’imbrication de la précarité et de la souffrance psychique doit bénéficier d’un intérêt particulier. A côté de l’hôpital public et du médecin de famille, les spécialistes « de ville » et les établissements de soins privés ont toute leur place au sein des réseaux de soins qui doivent permettre une pratique médicale et paramédicale globale et pluridisciplinaire, dans l’intérêt du patient et le strict respect de l’égalité d’accès aux soins pour tous.

C) DES INEGALITES A REDUIRE

Une des priorités de notre politique de santé doit être de réduire les inégalités. En effet, malgré un système qui assure une couverture maladie à tous, de nombreuses inégalités persistent face à la santé.

Des inégalités géographiques. Les densités médicales. Elles sont très diverses sur l’ensemble du territoire, et certaines zones peuvent même être considérées comme sinistrée sur le plan de l’implantation des professionnels de santé. Certains évoquent la nécessité de pratiquer un conventionnement sélectif pour contraindre les professionnels de santé à s’installer dans les zones de faible densité médicale. Le risque encouru est de décourager les vocations, déjà trop peu nombreuses, en médecine générale notamment, et d’aboutir ainsi à un effet contre-productif (en Allemagne, le nombre de diplômés a ainsi diminué d’environ 15%). Des mesures incitatives visant à favoriser l’installation dans les zones peu denses semblent préférables. Les structures hospitalières. Elles aussi sont très touchées par des inégalités géographiques. Un équilibre doit être trouvé entre d’une part le nécessaire regroupement des établissements, dans un souci de sécurité et de meilleure prise en charge, et d’autre part le maintien d’hôpitaux de proximité qui ont un rôle à jouer notamment dans la prise en charge des patients dépendants. Cet équilibre doit garantir à la fois l’égalité géographique d’accès aux soins et le maintien des emplois hospitaliers sur tout le territoire.

Des inégalités sociales. L’espérance de vie diffère en fonction de la catégorie socioprofessionnelle (un ouvrier a une espérance de vie inférieure de 7 ans à celle d’un cadre). Certaines causes sont sans doute à rechercher dans les inégalités face à l’éducation à la santé et à la prévention, et dans les conditions de travail. La Couverture Maladie Universelle (CMU) et l’Aide Médical d’Etat (même si les conditions d’attribution de cette dernière viennent d’être profondément durcies) permettent actuellement, en droit, un accès aux soins universel pour toutes les personnes qui résident en France depuis plus de trois mois. Mais de nouvelles inégalités risquent d’apparaître dans un système inspiré jusque là par le principe d’égalité. La nouvelle convention médicale ne peut qu’instaurer une médecine à deux vitesses, dans laquelle notamment seuls les plus favorisés pourront accéder rapidement à une consultation spécialisée si elle est nécessaire. On voit pointer les projets des libéraux. Le rapport Chadelat déjà évoqué plus haut, commandé par Jean-François Mattei et publié en 2003, préconisait trois niveaux de couverture : une part obligatoire (AMO) réduite au strict minimum, une part complémentaire (AMCB), une « surcomplémentaire », les assurances privées étant présentes dès le second niveau. Une meilleure prise en charge par la Sécurité sociale des soins dentaires, des corrections optiques ou des prothèses doit également être une priorité dans la perspective de réduire les inégalités d’accès aux soins.

D) DES DERIVES PREOCCUPANTES

Un rapport de la Cour des comptes émis en septembre 2005 a dressé un bilan très sévère de la politique du gouvernement en matière de financement de la Sécurité sociale, ce qui confirme que ce gouvernement allie les inégalités et l’inefficacité dans son approche des questions de protection sociale.

Vers une médecine à deux vitesses ? La politique de santé de la majorité actuelle laisse apparaître plusieurs dangers, au premier rang desquels se profile le risque d’une médecine à deux vitesses. La nouvelle convention médicale, entrée en vigueur en juillet 2005, en est l’illustration : -elle désavantage les plus modestes en augmentant pour eux le délai d’obtention d’une consultation spécialisée si elle est nécessaire. -elle permet l’accès libre aux spécialistes pour les plus fortunés qui paieront des dépassements d’honoraires n’impliquant pas la sécurité sociale. -elle satisfait par un clientélisme évident les médecins spécialistes en accroissant leurs revenus. L’introduction de dépassements d’honoraires non remboursables pour les patients qui se placeraient en dehors du parcours de soins est évidemment condamnable, puisqu’elle permet le contournement du système moyennant finance, et augmente la rémunération du médecin, ce dernier pouvant donc trouver un intérêt à ce que le patient le consulte en accès « direct ». Par ailleurs, les dépassements d’honoraires non remboursables correspondent à une volonté idéologique du gouvernement actuel influencé par les libéraux, de désengagement de la Sécurité sociale. Il convient de veiller à ne pas adopter de politique clientéliste à l’égard de catégories particulières, tant en direction des professions médicales que vis-à-vis d’autres catégories professionnelles. On rappelle à cet égard la nécessité de maintenir une grande fermeté quant à la prévention de la consommation de tabac et d’alcool, et ce malgré les pressions qui peuvent être exercées par les catégories de producteurs concernés.

La tarification à l’activité. Un autre élément préoccupant est la mise en place de la tarification à l’activité telle qu’elle est prévue pour les établissements de santé. Si le principe de la tarification à l’activité semble préférable au système précédent d’enveloppe globale, le risque d’une sélection par les établissements des patients les plus « rentables » (actes les plus rentables) ne peut à l’heure actuelle être écarté et doit bénéficier d’une attention particulière, tant est dangereuse l’approche du système de soins à l’aide d’une logique de rentabilité pure. De plus, le dispositif de tarification à l’activité doit assurer de façon plus claire un statut particulier à l’hôpital public pour lequel on a vu que les missions d’ordre social sont de la plus grande importance (les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) n’apportent pas suffisamment de garantie dans ce domaine).

La réforme « Hôpital 2007 ». Elle est à reconsidérer : en plus du risque d’aboutir à la mise en concurrence entre le public et le privé, entre les hôpitaux et entre les différents services, elle met en place une politique d’investissement très insuffisante par rapport aux besoins majeurs d’un hôpital dont on a souligné la nécessité qu’il soit un pôle d’excellence et de référence.

Les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Ils nécessitent également notre vigilance. Si la nécessité de garantir une cohérence des choix régionaux et une réelle égalité d’accès aux soins est évidente, proposée d’ailleurs depuis plusieurs années par le MRC et Jean-Pierre Chevènement, un des risques des SROS tels qu’ils sont proposés actuellement est d’aboutir au seul renforcement des grands établissements privés au plan local.

E) UN MODELE À DEFENDRE ET À RENFORCER

Au-delà de ces grandes orientations, la France se doit de défendre une approche démocratique, progressiste, ambitieuse et laïque de la santé, tant il est vrai que la santé est un sujet éminemment politique :

Démocratique. -en livrant au débat citoyen les enjeux majeurs de son avenir : débat sur le financement et la place à accorder par la société à son système de santé ; -en renforçant le rôle du Parlement dans le pilotage de notre système de santé ; -en diffusant largement l’information relative à la santé ; -en développant une gouvernance démocratique et transparente de l’hôpital et du système de soins, où les syndicats doivent jouer un rôle majeur.

Progressiste. -en donnant une impulsion majeure à la recherche publique ; -en assurant l’application optimale de la législation sur l’IVG ; -en favorisant le débat public, dans le respect du principe de laïcité, sur les questions de bioéthique et notamment sur le clonage thérapeutique, interdit par les lois de bioéthique de 2004 mais qui constitue un espoir majeur de connaissance et de traitement de nombreuses maladies.

Ambitieuse. -en pratiquant une politique de diffusion majeure des techniques et des thérapeutiques nouvelles, et de l’imagerie médicale (IRM et pet scan notamment) ; -en développant un politique ambitieuse concernant la greffe d’organes (campagnes d’information pour le don d’organes, optimisation des possibilités de greffes pour les patients susceptibles d’en bénéficier) ; -en veillant à l’éducation à la santé ;

Laïque, notamment à l’hôpital où il convient de rappeler les enjeux spécifiques de la laïcité : respect du patient par l’institution hospitalière qui lui garantit une parfaite neutralité quant aux options spirituelles ; respect d’une sphère privée pour le patient, permettant l’épanouissement de ses options spirituelles (aumônerie) ; respect de la part du patient du « modèle laïc » de l’hôpital public, en acceptant les règles de son fonctionnement (acceptation de l’examen médical quel que soit le sexe du soignant par exemple).

EN CONCLUSION, on rappellera simplement l’importance que nous accordons au respect des principes fondamentaux de notre système de soins, qui sont l’universalité, l’égalité et la solidarité. Il convient à l’avenir de rendre ce système plus efficient afin de le pérenniser et qu’il permette la diffusion des avancées médicales dans un souci de bien-être accru des citoyens. On vient de fêter le soixantième anniversaire de la Sécurité sociale, voulue par le programme du Conseil National de la Résistance. C’est dans cette période dure que nous devons défendre ce modèle social, cible de tant d’attaques de la part des libéraux, et auquel nous sommes tant attachés, parce que nous savons qu’il a été conquis de haute lutte, et qu’il constitue un des éléments fondamentaux du pacte social de notre pays.